La Queratítis Infiltratíva por Acanthamoeba

La sospecha clínica de que una infección corneal es causada por Acantamoeba es la primera condición indispensable para llegar a su dignóstico temprano e iniciar su tratamiento, buscando su resolución y minimizar las secuelas.

• Protozoario unicelular oportunista
• No es un parasito
• La exposiciòn es inevitable, pero la infección es rara
• Anticuerpos Especificos en 90% de la población

• Trofozoitos y Quistes
• Trofozoitos: forma vegetativa (activa), se alimenta de bacterias, algas y levaduras. Forma quistes en condiciones adversas
• Quistes (pasiva): sobreviven a los antibioticos, a bajas temperaturas, a dosis elevadas de luz ultravioleta y a la radiación. Pueden sobrevivir hasta 24 años
• Las Acanthamoebas se clasifican según su secuencia de 18rRNA en tipos ( T1 a T20) - El genotipo mas frecuente es el T4

• Uso prolongado de Lentes de Contactos
• Contacto con agua contaminada
• Superficie corneal lesionada
• Trauma corneal

• La simple abrasión de la superficie corneal induce la sobreregulación de proteinas mannosiladas, condición que favorece la adhesión de los trofozoitos de la Acanthamoeba
• Una vez ocurre la adhesión, la membrana celular del trofozoito genera la liberación de una proteasa (MIP-133) que induce apoptosis y citolísis del epitelio corneal y permite la erosión del estroma subyacente

• Superficie corneal irregular y grisacea
• Opacidades granulares en parche
• Formación de lineas epiteliales elevadas de aspecto granular, que pueden dar imágen de seudodendritas
• Opacidades superficiales satélites
• Ulceración epitelial variante
• Formación de anillo inmunológico
• Dolor intenso (no siempre presente)

Superficie corneal irregular y grisácea

 

Opacidades granulares en parche

 

No tienen los bulbos terminales de las dendritas del Herpes Simple

Formación de lineas epiteliales elevadas que pueden dar la imagen de Seudodendrítas

 

Dendritas Herpéticas

 

Formación de lineas epiteliales elevadas que pueden dar la imagen de Seudodendrítas

 

Formación de lineas epiteliales elevadas que pueden dar la imagen de Seudodendrítas + Perineuritis

 

Opacidades superficiales satélites

 

Ulceración epitelial variante

 

• Queratítis Herpética
• Queratítis Bacteriana
• Queratítis Micótica

• Tomar frotis para estudio microscópico y cultivo, antes de iniciar un tratamiento o modificar el tratamiento en el paciente

• Microscopia Confocal : 94 a 100% de especificidad y 80 a 84% de sensibilidad
• Frotis con extendido en capa sin colorear (contraste de fase)
• Frotis extendido en capa con tinción: 60% de especificidad

A - CW B - Giemsa C - PAS D - Gram

• 4. Cultivo para Acanthamoeba: ( Agar cubierto con E.Coli como alimento para Acanthamoeba) que incluya Hongos y Bacterias
• PCR ( Polymerase Chain Reaction) hace además la geno-tipificación, pero requiere estandarización y un laboratorio equipado . No distingue entre Acanthamoeba viva o muerta
• Tejido procesado fijado en parafina

http://www.institutobarraquer.com/sources/articulos/acanthamoeba.html - Dr. Francisco Barraquer Coll Nora Szentmary, Loay Daas, Lei Shi , Kornelia Lenke Laurik, Sabine Lepper, Georgia Milioti, Berthold Seitz. Acanthamoeba keratitis, Clinical signs, differential diagnosis and treatment Journal of Current Ophthalmology 31 (2019) 16-23

Microscopía Confocal

 

Preparaciones de extendido en capa sobre laminilla con agua destilada sin colorear, en campo claro y bajo contraste de fases: permite buena visualización de las formas Quísticas de Acanthamoeba

Magnificación 160x

 

Blanco de Calcofluor + Azul de Evans

Magnificación 160x

 

Magnificación 160x

Magnificación 160x

 

(Acido Periodico de Schiff)

Magnificación 160x

Magnificación 160x

 

H&E

PAS

CW

PAS

 

• La virulencia inherente al protozoario
• La cepa del organismo
• La magnitud de la exposición (carga)
• La presencia de presas para las Acanthamoebas
• Factores del huesped: Integridad epitelio corneal y respuesta inmunitaria
• Tiempo transcurrido antes de la sospecha

Cuando el diagnóstico es temprano y la infección por Acanthamoeba es superficial(intraepitelial), su resolución con el tratamiento será más rápido, minimizando las secuelas respecto a lo que ocurre después de ese tiempo, cuando el organismo ya esta infiltrando y comprometiendo el estroma corneal.

Inicio de síntomas 30 dias- curación 2 meses

 

Inicio de síntomas 15 días - compromiso intraepitelial+estromal inf. 5 meses para curación

1

2 meses

3 meses

4 meses

 

El cuadro clínico inicial progresa, aparecen infiltrados estromales anteriores focales o difusos, edema circunscrito y a veces perineuritis

inicio de síntomas 20 días - 6 meses para curación

1

1 mes

2 meses

6 meses

14 meses

20 meses

En su evolución se observará aumento del edema, aparición de un anillo inmunológico (Wessely), agrandamiento y coalescencia de los infiltrados que progresan hacia la formación de un absceso, queratolisis superficial, adelgazamiento y perforación corneal.

 

• Es la expresión de la interacción de los antígenos extraños con los anticuerpos que se difunden desde los vasos limbares hacia el estroma.
• Representa la formación de un complejo inmune que activa el sistema del complemento.
• El anillo de Wessely contiene principalmente neutrófilos
• Puede aparecer en procesos no infecciosos

 

Inicio de síntomas 60 días - 12 meses curación

1

2.5 m

3.5 m

5 m

6 m

12 m

 

Inicio de síntomas 5 meses - 6 meses curación

1

15 dias

5 s

3 m

 

Inicio de síntomas 9 días - 6 meses curación

1 Inicial

2 meses

6 mese

Varios años después

La vascularización y el hipopion son poco frecuentes en los estadios tempranos de la queratitis. Con el tiempo, en los estados avanzados de invasión estromal, aparecen vasos estromales

 

Inicio de síntomas 40 días - 12 meses curación

1

15 dias

2 meses

4 meses

8 meses

19 meses

 

• Diamidinas Aromáticas (Brolene)
• Representa la formación de un complejo inmune que activa el sistema del complemento.
• Desinfectantes Catiónicos Biguanídicos (Clorhexidina)
• Imidazoles (Itraconazol - Voriconazol)
• Aminoglicósidos (Neomicina - Paramomicina)

Monoterapia:

• Gluconato de Clorhexidina 20% Clorhexidina 0.02% : 1 gota c/h
• Isotionato de Propamidina 0.1% (Brolene colirio o unguento) 1 gota c/h
• PolyHexaMethylene Biguanide 0.02% (PHMB) 1 gota c/h
• Di-isotionato de Hexamedina (Desomedina 0.1%) 1 gota c/h

Terapia Doble: Cuando se combinan dos de los anteriores , alternados con Terapia con Apoyo: Monoterapia o Terapia doble +

• Neomicina 0.5% o Paramomicina tópicas
• Voriconazol tópico 1% u oral
• Itraconazol 1% tópico
• DYodoPovidona 0.5% al 2.5% tópica

 

• No Corticoides al inicio
• Atropina 1% 2 al dia varios días,.....1 al dia
• Analgésicos para el dolor
• Antibióticos Tópicos en dosis bajas por un corto período, si se requiere
• Atención a la PIO

Perineuritis

 

• Controles frecuentes - cada 3 dias inicial - cada 8 -10 dias - cada 20 o 30 días hasta resolución total
• Frotis periòdicos para control de la carga, con curetaje superficial
• Repetir cultivos
• Recubrimiento Conjuntival en inminencia de perforación
• Para Injerto de córnea si precisa, esperar 1 año o mas después de la curación

Cuando la invasión por Acanthamoebas es estromal, la respuesta celular tiene como consecuencia, que la abscesificación del estroma continuará aumentando a pesar del tratamiento….. y su resolución es lenta.

 

1

2 meses

3 meses

6 meses

10 meses

 

 

1

2 meses

3 meses

8 meses

13 meses

Actual

 

1-2012

2m-2012

2019

 

primer dia

1 mes

3 mes

5 mes

 

Tanto las Acanthamoebas vivas como sus productos de degradación son marcadamente inmunogénicos y antigénicos.

En la respuesta celular a la infección por Acanthamoeba, los macrófagos las fagocitan y los neutrófilos las destruyen vía secreción de mieloperoxidasas.

las preguntas sin resolver...

¿Porque la respuesta neutrofílica es efectiva dentro del ojo e inefectiva en la superficie ocular ??

 

Lacerda AG & Lira M Acanthamoeba keratitis: a review of biology, pathophisiology and epidemiology. Ophthalmic Physiol Opt 2020 htpps://doi.org/10.1111/12752

Clarke, D.W., Alizadeh, H., Niederkorn, J.Y., 2005. Failure of Acanthamoeba castellanii to produce intraocular infections. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 46, 2472–2478.