Reconstrucción Canalicular Post-Marzupialización

Técnica quirúrgica propuesta por primera véz en 1991, para la reconstrucción de los canalículos que han sido marsupializados, en el tratamiento de una canaliculitis crónica, o de una epífora, con una puntectomía mal orientada en sentido horizontal.

La técnica se basa en la reconstrucción anatómica y fisiológica de la via lagrimal alta.

Se expone también el tratamiento médico para la canaliculitis crónica, que sustituye la apertura total de la porción horizontal del canalículo afectado, evitando asi la epífora residual permanente, presente en todos los casos marsupializados.

A new microsurgical technique is proposed for the reconstruction of the canaliculi which have been formerly marsupialized as a treatment for chronic canaliculitis.

This surgical technique is focused on the reestablishment of both the anatomy and the phisiology of the lacrimal pathways.

Also, a medical treatment for chronic canaliculitis is suggested in sibstitution of marsupialization , avoiding the residual epiphora present in 100% of the cases.

Marsupialización, Canaliculitis, Epífora, Elemento de interposición, Reconstrucción.

La marsupialización canalicular es un procedimiento que se realiza en el tratamiento de las canaliculitis de origen infeccioso, causadas en su gran mayoría por el Actinomyces Israelli, etiología descrita por Von Graefe en el año de 1854. Este microorganismo es una bacteria anaeróbica y no un hongo como se la clasificaba anteriormente. De forma casual, las nocardias y los hongos son tambien agentes causales de esta patología.

Existen varias teorías acerca de la causa para el desarrollo de una infección canalicular; entre ellas la existencia de un divertículo canalicular, la obstrucción de su luz debida a cuerpos extraños como pestañas, trozos metálicos o de material orgánico, que quedan atrapados en la luz canalicular, dando comienzo a un proceso inflamatorio que agregado a sobreinfección, origina una canaliculitis crónica.

Esta patologia se suele presentar en ambos sexos , con mayor frecuencia en el canalículo inferior y es poco frecuente en niños menores de 10 años.

El diagnóstico de una canaliculitis en sus estadíos iniciales no es facil , su comienzo es insidioso, usualmente sub-clínico y puede durar varios meses en expresarse. La historia mas frecuente es la de una “conjuntivitis” infecciosa, unilateral, crónica, que no cede a ningún tratamiento antibiótico tópico u oral.

La presencia de un canalículo superior o inferior eritematoso, turgente, a veces doloroso, lleno de abundante material purulento caseoso, de color verde claro, caracteristicamente producido por estos microorganismos, nos lleva al diagnóstico.

El punto lagrimal inferior puede estar vertical, en un ligero ectrópion medial. Al realizar presión sobre el canalículo afectado entre dos hisopos de algodón, y repitiendo esta maniobra varias veces en la lampara de hendidura, se puede obtener abundante material caseoso sin dificultad.

Aunque la dacriocistografía no es indispensable para su diagnóstico, se puede evidenciar en ella la gran dilatación del canalículo, en ocasiones respeta el saco lagrimal y puede observarse un flujo adecuado de medio de contraste por el conducto lacrimonasal.

El diagnóstico bacteriológico se puede confirmar por medio de un extendido del material obtenido por expresión canalicular, que demuestre la presencia de las hifas pequeñas y finas del Actynomices , el cual debe ser diferenciado de los hongos verdaderos como la Candida, el Fusarium, y los Aspergilus igualmente causales de esta entidad, aunque con menor frecuencia .

Hay una opinión generalizada de que los medicamentos instilados localmente son poco efectivos en el tratamiento de esta entidad. Tambien hay unanimidad en que la marsupialización es efectiva, pero deja como consecuencia una molesta epífora permanente.

Algunos autores proponen realizar canaliculectomías horizontales de 5 a 8 mm. sin comprometer el punto lagrimal, practicando luego un curetaje de la luz canalicular y dejando un elemento de interposición tipo varilla de Veirs, o tubo de Silicona, sobre el cual se sutura luego la mucosa canalicular.(Weil).

Otros autores opinan que no es necesaria la sutura canalicular, la realizan con una seda fina y no dejan elemento de interposición. Sinembargo, cuando no se sutura la canaliculectomía, se observa una epífora secundaria y permanente, por la dificultad de bombeo debida a la lesión causada al canalículo.

Hemos intentado abolir la marsupialización, practicando con éxito un tratamiento que consiste en hacer una expresión suave del canalículo afectado con dos aplicadores de algodón, uno colocado en la porción más nasal del fondo de saco conjuntival y el otro sobre la piel , tratando de evacuar la mayor cantidad de material caseoso contenido en la luz canalicular.

Luego se realiza un lavado lagrimal con jeringa y cánula, aplicando 2 cc. de Penicilina G. Cristalina. El procedimiento es repetido cada tercer día, hasta cuando no salga más material y se solucione la infección y la epífora. Estos lavados se prolongan por espacio de un mes, en promedio. Así se cura el proceso infeccioso y se evita el daño canalicular y la epifora residual.

Otra patología en la que se emplea erroneamente la marsupialización canalicular, es en el ectrópion involucional incipiente, con verticalización del punto lagrimal, cuyo único síntoma es la epífora.

Generalmente una simple puntectomía (Weber) en la porcion vertical del canaliculo, dilatada cada tercer día para evitar que se cierre de nuevo, soluciona la epífora.

Hay casos en que por error, en véz de hacer la puntectomía vertical, se la realiza en forma horizontal , abriendo todo el canalículo de 5 a 8 mm. desde el punto lagrimal, lo cual causa una epífora permanente muy molesta.

Para aquellos casos con marsupialización, hemos ideado una técnica quirúrgica cuyo propósito es el de reconstruir anatómica y fisiológicamente el canalículo.

Bajo microscopio (a 16 aumentos) y con anestésia local, Xilocaina al 2% con adrenalina, inyectada sub dérmica en el tercio interno del parpado inferior, canto medio, procedemos a evertir un poco el borde palpebral inferior con un aplicador de algodón, para exponer el area marsupializada del canalículo, dejando la luz mucosa ampliamente expuesta.

Con un trozo de cuchilla de afeitar, montada en un portacuchillas Barraquer, se practican dos incisiones horizontales, a lo largo de la porción marsupializada del canalículo, para independizar los planos anatómicos, separando así los bordes interno o muco-mucoso y externo o muco-cutaneo.

Colocamos un elemento de interposición dentro de la luz canalicular, que puede ser una varilla de Veirs o un tubo de Silicona con un diametro de 1mm. Estos elementos sirven de molde para reconstrir sobre ellos la luz canalicular.

Se practica entonces una sutura muco- mucosa, uniendo los bordes internos con puntos separados de Nylon 10-00, dejando los cabos de sutura muy cortos, casi a ras del nudo, luego procedemos a poner puntos separados del mismo material para unir los bordes externos o muco-cutaneos, dejando los cabos de sutura de 2mm de largo para facilitar su remoción a los diez dias del período post operatorio.

El extremo externo del tubo se Silicona se fija a la piel del párpado inferior, con unos puntos separados de Nylon 10-00, sobrepasando el borde palpebral y descendiendo en piel 1cm. Observando que la cicatrización sea satisfactoria.

Los elementos de interposición deben ser estrechamente vigilados durante el post operatorio, porque el trauma por rascado por parte del paciente , puede sacar prematuramente estos elementos y lesionar los tejidos perdiendose asi la reconstrucción . A veces en pacientes nerviosos es mejor retirar estos elementos a los 5 o 6 días y proteger la zona quirúrgica con unas cascarillas protectoras plásticas permanentes sobre la órbita, hasta lograr una cicatrización satisfactoria.

Técnca Quirurgica

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