El Colgajo de Tripier.

La técnica quirúrgica del colgajo inervado, músculo-cutáneo, bi-pediculado fue originalmente descrita por el Prf. Léon Tripier en 1889, para la reconstrucción total del parpado superior. La proponemos aquí para el tratamiento del ectropión cicatricial del parpado inferior, secundario a queratosis actínica de larga data, en donde usualmente los injertos libres de piel , empleados para solucionar el acortamiento de la laméla palpebral anterior, tienen pocas probabilidades de éxito por las malas condiciones vasculares de estos lechos receptores.

Se presenta también un caso de compleja reconstrucción total del parpado inferior, post-cirugía de Mohs, para la resección de un carcinoma basocelular, en el cual se emplea también este colgajo.

La técnica quirúrgica tiene la ventaja de aportar al lecho receptor palpebral no solamente piel , sino músculo orbicular inervado y ricamente vascularizado , con dos pedículos laterales que ayudan a la sobrevivencia del injerto.

The Tripier’s bi-pedicle innervated myo-cutaneous flap, initially published in 1889, is proposed here by the author, to be employed in cases of lower lid cicatricial ectropion, with vertical retraction and horizontal laxity,associated to secundary long term actinic radiation whit vascular and skin damage, in which free dermo-grafts have integration dificulties.

Also discribed here is a difficult case of total lower lid reconstruction after Mohs surgery for the renoval of a Squamous cell carcinoma. The use of a free auricular cartilage graft, associated to a Tripier’s bipedicle myo-cutaneous flap is presented.

Tripier, Ectropión Cicatricial, Lecho receptor, Colgajo, Bi-pediculado ,Músculo-cutáneo, Reconstrucción palpebral, Cirugía de Mohs. Injerto, cartílago auricular.

Con el desarrollo industrial del siglo XIX, los accidentes de trabajo, las quemaduras, infecciones, patologías neoplásicas y heridas de guerra, eran muy frecuentes en Europa y en América, por lo que el tema de la reconstrucción palpebral y el desarrollo de nuevas técnicas, fué entonces de gran interés quirúrgico.

El colgajo inervado músculocutáneo, bipediculado del Profesor Léon Tripier, es reconocido en Cirugía Plástica sencillamente como “el colgajo de Tripier”; fue publicado en la Gazette des Hopitaux de Paris en 1889. Es posiblemente la primera descripción de un colgajo musculocutaneo inervado en la literatura médica. Se empleó por primera vez en la reconstrucción de un párpado superior, después de la resección de una neoplasia maligna. Esta primera propuesta, con algunas variantes, permanece aún vigente, se emplea tambien para reconstruir el párpado inferior.

M. le Pr. Léon Tripier (1842-1891) estudió medicina en Lyon, se trasladó luego a París para estar un tiempo junto a los Profesores Jean-Martin Charcot y Claude Bernard y mas tarde en Alemania junto a Wirchow y Wolkmann. Regresó a Francia en 1877 y fué profesor de Clínica Quirúrgica en la Facultad de Medicina de Lyon, ciudad en donde desarrolló su práctica profesional. Hizo aportes entusiastas a las técnicas de antisépsia y a la Cirugía Plástica. Murió prematuramente a la edad de 49 años.

El ectropión cicatricial del párpado inferior, (Figura 3) en sus aspectos fisiopatológicos ,se produce por un acortamiento secundario de la laméla anterior, que tracciona y evierte progresivamente el margen palpebral, haciéndolo girar hacia fuera por debilitamiento de los retractores palpebrales inferiores, exponiendo la conjuntiva tarsal , que al entrar en contacto directo con el aire se queratiniza. También se observa un componente de laxitud horizontal de los tejidos palpebrales con debilitamiento de los tendones cantales medio y lateral ,que es necesario tener en cuenta al plantearse el tratamiento quirúrgico de esta mal-posición palpebral.

En general, el ectropión cicatricial es secundario a un trauma térmico, químico, mecánico , quirúrgico , enfermedad cutánea cicatricial o infecciosa, o también a un daño actínico crónico en la piel, el cual se observa con mayor frecuencia en individuos de la tercera edad, campesinos, o en personas que han estado expuestas casi toda su vida a los rayos actínicos, sin mayor protección. La piel de la cara llega a ser tan tensa, que no se observan arrugas en las zonas expuestas.

El acortamiento de la laméla anterior suele resolverse quirúrgicamente por medio de un injerto libre de piel, pero estos injertos que se transplantan a lechos con marcada deficiencia vascular por la quemadura solar, tienen tendencia al fracaso.

Es por esto que pensamos en el uso del injerto bi pediculado , músculo cutáneo de Tripier, como una solución que aporta no solo piel , sino músculo orbicular anatómicamente alineado con la piel, inervado y con dos pedículos laterales que junto con la rica vascularización muscular , ayudan a la sobrevida del injerto. Como la gran mayoría de los pacientes pertenecen a la tercera edad, es indispensable para escoger esta técnica, que exista una dermatochalásis superior. Con esta piel sobrante y el músculo orbicular subyacente se realizara el injerto, sin crear ningún defecto secundario en el parpado superior, que afecte el cierre futuro de la hendidura palpebral causando lagoftálmos.

Figura 3, Entropion Cicatricial

Bajo anestesia local y con microscopio quirúrgico a 6 aumentos, colocamos un molde protector ocular plástico. Demarcación de piel con marcador dérmico sobre el pliegue del párpado superior en toda su extensión. Con unas pinzas de Adson sin garra, se practican tres tomas de piel redundante, una central y dos a nivel del limbo nasal y temporal, marcando un punto en la piel en cada toma. No debe abrirse la hendidura palpebral en cada toma. Demarcación de una línea de resección superior , uniendo estos tres puntos marcados anteriormente y prolongando la línea en toda la extensión del parpado superior, sobrepasando la demarcación inferior, en ambos extremos del diseño y teniendo cuidado de dejar 1 cm. de piel libre entre el borde inferior de la ceja y la línea superior de resección.

En los extremos nasal y temporal del diseño, se dejan dos espacios de piel de aproximadamente 8mm.cada uno, que corresponderán al pedículo nasal y temporal del colgajo. Por último se demarca una línea a 2 mm. del borde ciliar, en el parpado inferior, que se une interna y externamente con la línea del pliegue palpebral superior.

Con cuchilla de afeitar montada en un porta cuchillas Barraquer, se procede a incidir estas 3 líneas, comenzando por la sub ciliar en el parpado inferior, luego la del pliegue del parpado superior y por último la línea superior, esto con el fin de que la sangre que emana al incidir, no nos impida ver claramente las líneas siguientes. Hemostasia cuidadosa con diatermia bipolar de las boquillas sangrantes.

En la incisión sub ciliar, la piel del parpado inferior se separa del orbicular subyacente, con unas tijeras de Wescott de punta redonda, procediendo a liberarla de la tracción inferior vertical, causada por el daño actínico crónico. El reborde palpebral inferior retorna entonces libre a su sitio original , pudiéndose observar el tamaño real de la carencia de piel . Una vez listo el lecho receptor en el parpado inferior, procedemos a la toma del injerto mío -cutáneo en el parpado superior.

Con tijeras de Wescott, procedemos a incidir las fibras longitudinales del músculo orbicular, en sentido longitudinal , tanto en la línea del pliegue palpebral como en la línea de incisión superior, liberando así totalmente el colgado mío-cutáneo , que queda unido a su lecho original solamente por los pedículos laterales. (Figura 4)

Tanto en las regiones medial y externa, se practica con tijeras una divulsión cuidadosa músculo cutánea de estas regiones , evitando lastimar los dos pedículos.

Como en la mayoría de los casos de ectropión cicatricial senil, hay un componente adicional de laxitud horizontal de los tejidos, es importante corregirlo en este momento, para obtener un mejor resultado post-operatorio en la corrección del ectropión

Por la incisión principal del parpado superior en su extremo temporal, disecamos los tejidos hasta llegar a exponer el periostio del reborde orbitario lateral, por encima del tendón cantal externo.

Procedemos entonces con tijeras de Wescott a practicar una incisión pequeña (cantotomía) en el extremo externo de la hendidura palpebral y con una sutura de Dacrón 5-00 de doble aguja, fijamos un poco del extremo del tarso superior con una aguja y del inferior con la otra, pasándolas por entre los tejidos hasta llegar al periostio del canto lateral.

Pasamos la sutura con las dos agujas, anclándolas periostio, y anudamos; observando claramente como el extremo externo de la hendidura asciende y el borde palpebral se adosa mas al globo ocular.

Una vez corregida la laxitud horizontal, desplazamos el colgado bi pediculado de su lecho dador, al receptor en el parpado inferior. (Figura 5)

Figura 4 Colgajo Bipediculado

Figura 5 Colgajo en su lecho receptor

La piel que queda junto a la hendidura palpebral, comprendida entre la incisión sub ciliar inferior y la del pliegue del parpado superior, en sus extremos agudos nasal y temporal queda completamente libre ,flotante. Procedemos a acomodar el colgajo en tal forma que estos extremos agudos nasal y temporal, de la hendidura palpebral se desplacen hacia arriba, que asciendan como si se tratara de una Z plastia, quedando colocados mas altos que en su sitio original, al trasponer sobre ellos los pedículos laterales del colgajo.

Procedemos luego a practicar una sutura única continua con un Nylon 6-00 ,que comienza en el extremo temporal de la incisión superior, fijando el extremo agudo temporal de piel de la hendidura, al ángulo superior del colgajo. Se desliza luego la sutura sobre todo el parpado superior, igual que en una blefaroplastia, hasta llegar al extremo nasal, cuando nuevamente se busca el ángulo agudo de piel de la hendidura para ascenderlo a su nueva posición mas alta, transponiendo el pedículo del colgajo.

Suturamos luego la incisión sub ciliar, que corresponde a la superior del colgajo en su lecho, llevándola de del canto medio al externo y al llegar al extremo temporal nos devolvemos nuevamente al nasal, en donde rematamos la sutura continua con un punto final. La piel que queda en el parpado superior desde la base de la ceja a las pestañas, no debe tener menos de 2cm.

Retiramos el molde protector ocular plástico y procedemos a poner una tracción o punto de Frost, con Seda Negra 4-00 que va del reborde palpebral inferior a la ceja, para mantener el lecho receptor extendido y que el injerto bipediculado cicatrice así, quedando finalmente un poco mas grande que el lecho real.

Se aplica un vendaje compresivo por espacio de 72 horas , cuando se procede a hacer la primera curación , se retira el punto de Frost y el colgajo suele observarse entonces un poco morado , lo cual es normal, se deja cubierto por 48 horas mas , cuando se puede observar que el color del colgajo cambia a un rosado oscuro, y al siguiente control se puede dejar ya sin vendaje y aplicarle unguentos para que desprenda facilménte la capa cornea del injerto.

Como generalmente se trata de una patología bilateral, se pueden operar los dos ojos al tiempo, advirtiéndole al paciente que debe permanecer vendado por 5 días, la mayoría prefieren hacerlo primero un ojo y a los 3 meses el segundo.

Venimos realizando esta técnica quirúrgica desde hace 10 años, los resultados en un total de 14 pacientes han sido satisfactorios, con mejoría en todos los casos. Operamos seis pacientes de ambos ojos y ocho de uno solo, seis pacientes femeninos y ocho masculinos, con edades entre los 50 y 82 años, con un promedio de 66.7. No hemos tenido ninguna pérdida del injerto, en dos casos nos quedamos un poco hipo corregídos, por laxitud horizontal palpebral, que con una técnica suplementaria de menor complejidad ( fijación cantal lateral) se lograron solucionar. (Figura 6, 7, 8 y 9)

Figura 6 Pre-operatorio

Figura 7 Pre-operatorio

Figura 8 Post-operatorio 12 meses

Figura 9 Post-operatorio 6 meses

Paciente de 68 años, profesional ,de téz clara , con el antecedente de una cirugía de Chalázion cuatro años antes, en el parpado inferior izquierdo, “que no ha cicatrizado bien.” No hubo entonces exámen de anatomía patológica. (Figura 10)

Consultó el 30 VIII 02, por la presencia de un nódulo sangrante en el párpado inferior izquierdo de un año de evolución. Con un diagnóstico macroscópico de un carcinoma de glándulas de Meibomio, se le practicó entonces en 23- IX- 02 ,la exenteración del canto externo, reconstruyéndolo con un colgajo tarso conjuntival y un injerto libre de piel retroauricular, técnica de Hughes. (Figura 11)

Figura 10 Lesion Sangrante en parpado inferior izquierdo

Figura 11 Resección, reconstrucción técnica de Hughes

Anatomía Patológica reportó que se trataba de un Carcinoma basocelular , variante multifocal, superficial, con invasión tarsal. Bordes de resección cutáneo, conjuntival tarsal, profundo y laterales libres de células basaloides neoplásicas. El período post operatorio transcurrió satisfactoriamente, se abrió la tarsorráfia liberando los párpados y se le dío de alta con control a 6 meses máximo. (Figura 12)

El paciente regresó cuatro años después, consultando por presentar nuevamente un nódulo sangrante nasal en su parpado inferior izquierdo. (Figura 13) En una junta médica con un Dermatólogo el Dr. Fernando Bulla, se resolvió practicarle una resección amplia con Cirugía de Mohs en los múltiples focos sospechosos que se observaban en su parpado inferior izquierdo.

Figura 12 Post-operatorio

Figura 13 Lesión sangrante 4 años después

El día 1- I- 07 se le practica la reintervención con cirugía de Mohs y al día siguiente la reconstrucción palpebral con un injerto libre de cartílago de concha auricular y un colgajo bipediculado, músculo cutáneo de Tripier. (Figura 14)

Ante la ausencia total del parpado inferior izquierdo y de un área de 1.2 cm. de piel en el canto externo , secundaria a la resección en la cirugía de Mohs, pensamos primero en darle estructuras básicas de soporte al nuevo parpado, para lo cual tomamos como puntos básicos de anclaje, el tendón cantal medio del lado nasal, y un colgado de periostio en forma de lengüeta, del reborde orbitario temporal , a nivel del tubérculo de Wihtnal.

Procedimos entonces a la toma de un injerto de concha auricular de 3 cm. de largo por 1.5cm. de ancho en forma de media luna, mas ancho en el centro que en los extremos, entrando por una incisión en piel retroauricular, que se cerro luego con una sutura continua de seda Negra 4-00.

Figura 14 Resección, lesión, técnica de Mohs

Figura 15 Elementos estructurales del nuevo párpado inferior

El injerto de cartílago auricular, naturalmente curvo, se ancló a estos dos soportes básicos nasal y temporal con puntos separados de Dacrón 6-00.

La conjuntiva del fondo de saco se suturó al borde inferior del injerto de cartílago con puntos separados de Vicryl 6-00. El músculo orbicular y los retractores del parpado inferior se anclaron a la región media del injerto de cartílago. (Figura 15)

En la región cantal lateral, la piel restante de la mejilla se ascendió como si se tratase de un colgajo y se ancló al periostio del reborde orbitario lateral, suturando luego por planos, para llenar la carencia de tejido en esta área, lo cual redujo en general el lecho quirúrgico.

Procedimos a la toma de un colgajo músculo cutáneo, bipediculado de Tripier en la forma y detalle ya descrita anteriormente, para transponerlo sobre el injerto de cartílago, y suturar la piel con Nylon 6-00 en una forma continua.

Como no se reconstruyo el plano conjuntival y el injerto de cartílago auricular quedó en contacto directo con la conjuntiva bulbar y la cornea, dejamos un lente de contacto blando para evitar un daño al epitelio corneal, durante el postoperatorio inmediato.

Figura 16 Post-op inmediato de injerto cartilago y colgajo de tripier

Figura 17 Post-operatorio 2 meses

Dejamos un vendaje compresivo por 48 horas, antibióticos y antiinflamatorios por 7 días, controles post-operatorios cada tercer día. (Figura 16) El injerto fue cambiando de color, a medida que su integración se fue llevando a cabo, una vez integrado , dejamos abundante ungüento en el nuevo borde libre palpebral, en donde inicialmente se hacia visible el cartílago auricular , con el tiempo epitelizó completamente y pudimos retirar el lente de contacto blando. La conjuntiva tarsal se reduplicó sola, y el paciente fue dado de alta a los 2 meses de su cirugía reconstructiva. (Figura 17) Un control a los 6 meses muestra un resultado anatómico y fisiológico satisfactorio en párpado inferior Izquierdo. (Figura 18)

Figura 18 Post-operatorio 6 meses

Técnca Quirurgica

• Tripier L. Lambeau musculo-cutané en forme de pont. Appliqué a la restauration des paupieres. Gazette des Hopitaux de paris 1889; 62:1124-5
• Biographie, M. le Dr. Léon Tripier (1842-1891). Archives Provinciales de Chirurgie 1894;3:16.
• Tripier’s innervated myocutaneous flap 1989. D. Elliot*,J.A. Britto. The British Association of Plastic Surgeons (2004) 57,543-549.
• Tse DT: Ectropion reapir. In: Levine MR, editor, Manual of oculoplastic surgery, ed 2, chap 17, pp 147-156, Boston, 1996 Butterworth Heinemann.
• Nerad JA: Eyelid malpositions. In : Linberg JV, Contemporary issues in ophthalmology: Ectropion, chap 3, pp 71-87, New York, 2001 Mosby.
• American Academy of Ophthalmology.Basic and Clinical Science Course: orbit,eyelids and lacrimal system.Sect. 2 Periocular soft tisúes chap. 12 pp.201-207, San Francisco 2008-2009.
• Smith B. Ophthalmic Plastic and recontructive Surgery. Part V Eyelid Malposition, Chap. 13, Ec tropion pp. 290-307. Bosniak SL. Mosby. 2nd Edition.1988
• Hughes WL. Reconstructive surgery of the eye lids. Adv Ophthal Plast Reconstr. Surg. 1986; 5: 25-87.