La Cornea

Ojo Sano

Ojo Sano, Foto tomada en Lampara de Hendidura

Corte Histopatológico de la Córnea

Se designa con este nombre al conjunto de las vias que siguen las lágrimas desde las glandulas secretoras, para bañar el ojo y salir luego con el efecto del parpadeo por los cuatro puntos de entrada de los canalículos al saco lagrimal y luego al conducto lacrimonasal para terminar en las fosas nasales.

Al observarla de frente, su cara externa tiene el aspecto de un óvalo generalmente horizontal, pero vista desde adentro es circular; esto es debido a un mayor avanzamiento externo de la opacidad de la esclera, en el eje vertical.

Sus relaciones anatómicas son: por delante la película lagrimal y la conjuntiva tarsal del párpado superior; por dentro, el humor acuoso y el espacio de la cámara anterior que lo contiene; su perímetro se relaciona con el limbo córneoescleral, la esclera y la conjuntiva bulbar.

La córnea está formada por 5 capas: El Epitelio (1), la capa de Bowman (2), el Estroma (3), la membrana de Descemet (4) y el Endotelio (5).

Es transparente, avascular, con una estructura altamente organizada que la hace única entre todos los tejidos del cuerpo.

Desde el punto de vista óptico-refractivo la córnea posee un radio de curvatura central anterior de ± 7.7 mm de radio (48.83 D), tiene mayor curvatura en el centro que en su periferia, pudiendo parecerse a un elipsoide en su cara anterior. El radio de su cara posterior o interna es de ± 6.8 mm (-5.88D). El espesor corneal es más delgado en el centro que en la periferia: ± 530µm en el centro y ± 700µm en la periferia y tiene un diámetro horizontal de 12.0 mm en promedio.

Es la capa más externa y está en contacto con la película lagrimal. Formada por 5-7 capas de células, que siendo de forma cúbica en las capas profundas se van aplanando a medida que se hacen superficiales. Tiene un espesor de ± 50 a 52 µm Su función al igual que otros epitelios es de protección contra el entorno, impide la pérdida de liquido y la entrada de elementos nocivos. Es una capa de recambio rápido ± 5 a 7 dias que se va eliminando por descamación. Tiene una capacidad de respuesta a la agresión rápida y muy especializada. La sensibilidad está relacionada con una extraordinaria densidad en terminaciones nerviosas que se calcula, puede ser 300 ó 400 veces mayor que la de la epidermis de la piel. Se cree que las células madre del epitelio corneal están situadas en las células basales del limbo epitelio-conjuntival.

Ilustración de las Estructuras del Epitelio

Es una matriz acelular de colágeno extracelular, producto de síntesis coordinada entre el epitelio y las células del estroma y separa el colágeno estromal del epitelio.

Representa el 90% del espesor de la córnea. Esta conformada por láminas entrecruzadas de colágeno enbebidas en mucosubstancias.

Es la membrana basal del Endotelio, quien va secretando material a lo largo de toda la vida; en los jovenes tiene un espesor promedio de 8 µm.

Siendo la capa más interna de la córnea, está en contacto con el humor acuoso y forma la pared de la cámara anterior; Está compuesta por células hexagonales distribuídas en una sola capa con una cantidad promedio de 2.500-3.000 células por mm2. Van disminuyendo con la edad. Permite el paso de nutrientes al interior de la córnea y controla su estado de deshidratación, siendo por lo tanto la capa responsable de mantener la transparencia corneal. El endotelio tiene muy escasa capacidad de regenerarse por lo que no es capaz de reparar por división un defecto en su extensión, lo cual hace agrandando y extendiendo sus celulas.

Endoteliografía

Endoteliografía

Las alteraciones de la córnea en su forma, transparencia y poder refráctivo causadas por malformaciones congénitas, infecciones, trauma o alteraciones metabólicas, producen diversos grados de disfunción visual que en casos pueden ser tratadas medicamente con drogas. En otros casos es necesario recurrir a intervenciones quirúrgicas como el injerto de córnea para recuperar la transparencia o el poder refráctivo y finalmente la visión.

La córnea por sus características físicas (ausencia de vasos) y metabólicas, es privilegiada inmunológicamente, permitiendo realizar los injertos con éxito en un gran porcentaje de casos.

Las patologías más frecuentes para injertos de córnea son: Deformaciones corneales (Ectasias), cicatrices por heridas o por infecciones y las córneas Opacas por descompensación.

Queratocono

Queratografía

Es una enfermedad ectásica no inflamatoria que afecta la curvatura y el espesor de la córnea provocando su protrusión e irregularidad; es relativamente frecuente con una prevalencia del 54.5 por 100.000 (0.05%). Se da en todos los grupos étnicos, es bilateral y no existe predominio sexual. Su ocurrencia es mayor en personas que habitan tierras altas.

Su etiología todavía no está resuelta; entre 6 y 15% de los pacientes con queratocono, tienen familiares afectados. Se asocia a una larga lista de enfermedades sistémicas, pero su forma de presentación es esporádica y aislada. Su asociación mas frecuente es con la compresión, frote y restregado ocular, como trauma mecánico crónico.

Aparece en la pubertad, y por lo general el ritmo de progresión es mayor cuanto más joven es el paciente afectado. A medida que el queratocono progresa, la agudeza visual se ve comprometida por la distorsión que el cono genera, llegando a inhabilitar a la persona afectada para el desarrollo de una vida normal.

Lentes de contacto: Pueden emplearse con éxito en el 90% de los casos. Existen múltiples modelos de lentes de contacto para queratocono en diferentes materiales y múltiples teorías para su mejor adaptación.

Reforzamiento del Colágeno Corneal (Cross-Linking): Es conocido que en la vida adulta la rigidez de la córnea es mayor que en la juventud, debido a la acción de la luz sobre su estructura. Es un tratamiento médico con el cual se consiguen nuevos enlaces covalentes en el colágeno corneal para hacerlo más resistente a la deformación; se realiza con la instilación de Riboflavina (Vit B2) en la córnea hasta lograr una captación y distribución uniforme en su interior para luego activarla por acción de luz UV-A de 365 nm de longitud de onda durante 30 min

Segmentos Intracorneales: (Anillos): Los segmentos intracorneales son segmentos de acrílico de forma semicircular que se insertan dentro de la córnea en su perifería para dar soporte, regularizar y aplanar la superficie anterior deformada por la ectasia; como efecto secundario corrigen parcialmente la miopía y el astigmatismo inducidos por la deformación. Se insertan a través de un incisión pequeña que se realiza con un laser Femtosegundo o en forma manual, con instrumentos especialmente diseñados para ello; La previsibilidad del resultado refractivo es relativa. Hoy en día se emplean para aplazar la intervención del transplante de córnea.

Injertos de córnea : Tienen como propósito restablecer la transparencia y curvatura corneal a un poder refractivo promedio, permitiendo al sistema ocular enfocar la imagen en la retina con mayor nitidez.

Las infecciones corneales pueden causar desorganización de las capas de la córnea al cicatrizar y provocar opacidad (leucoma) sectorial o total; las heridas en la córnea dependiendo de su localización también pueden llevar a disminución de la agudeza visual por deformación u opacidad. Si el compromiso visual es severo el tratamiento conlleva un injerto de córnea, laminar o penetrante según la profundidad del compromiso en las capas corneales.

Cicatriz por Trauma

Cicatriz por Trauma

Distrofia Endotelial de Fuchs, conocida como córnea Guttata por el aspecto de las verrugosidades que aparecen en el endotelio. Con retroiluminación, (reflejo rojo) el aspecto endotelial es el de la plata martillada. Es una entidad familiar hereditaria y progresiva pero que toma décadas para desarrollarse. Produce pérdida de la transparencia de la córnea por incapacidad del Endotelio para mantener el estado de deshidratación corneal.

Los signos y los síntomas de la distrofia se hacen evidentes después de los 50 años con visión borrosa mayor al despertarce que mejora a lo largo del día. A medida que progresa, los periodos de emborronamiento se van haciendo más largos y permanentes.

Descompenzación Corneal

Descompenzación Corneal

Espontánea o inducida por trauma accidental o quirúrgico, que reducen la población celular en el Endotelio, provocando edema corneal progresivo y pérdida de la transparencia. Es una entidad que cursa con inflamación, es dolorosa y de curso rápido.

Su tratamiento inicial puede hacerse con ungüentos o colirios hipertónicos: para disminuir el edema, o con Lentes de contacto Terapéuticos: para reducir las molestias. El injerto de córnea, sea total o únicamente del endotelio, puede ser necesario para lograr la curación

Se realiza cuando todas las capas de la córnea están comprometidas. El diámetro de los injertos oscila entre 7.0 y 9.0 mm según el área de compromiso corneal. Se sutura con puntos separados borde a borde o con sutura continua de poliamidas (Nylon). La cicatrización es lenta y los puntos se retiran entre los 6 y los 12 meses de post-operatorio.

Queratoplastia Penetrante

Queratoplastia Laminar

Se realiza cuando el Endotelio no está comprometido en la patología corneal. La técnica quirúrgica es laboriosa, requiere la disección por capas hasta alcanzar la membrana de Descemet; se coloca un injerto al cual se le ha retirado el Endotelio. Las suturas pueden retirarse entre los 3 y los 6 meses de postoperatorio.

Cuando únicamente el 1/3 anterior de la córnea está comprometida. Se realiza en forma automatizada con Microqueratomo, tanto en el receptor como en el donante. Las suturas pueden retirarse tan pronto como se haya establecido una buena reepitelización: 8-10 días.

En este procedimiento únicamente el Endotelio incompetente es cambiado por un Endotelio donante con celularidad normal. Se realiza a través de una incisión pequeña en el limbo córneoescleral. Es una técnica laboriosa y requiere de algunos meses para recuperar la transparencia.

En casos de afecciones que comprometen la visión pero en las que la lesión no afecta el area central o zona óptica, pueden realizarse injertos de espesor parcial total o excentricos y de diversas formas. Puede ser necesaria otra operación para corregir la refracción.

Injerto Sectorial

Injerto Sectorial

A pesar de tratarse de un tejido inmunológicamente privilegiado, la transparencia del injerto puede verse afectada y sufrir una reacción de rechazo por reconocimiento del injerto como tejido extraño, opacandose. Esta inmunoreacción ocurre en un 4 a 6% de las cirugías de injertos penetrantes y es extremadamente raro en las cirugías de injertos laminares. El riesgo es mayor en los casos de inflamación por infecciones, descompensaciones crónicas y malformaciones congénitas y en los que existe invasión de vasos sanguíneos con compromiso de la linea de transición limbo-corneal. (limbo córneoescleral). Cuando el injerto es realizado por deformación corneal, como en las ectasias, en leucomas avasculares, y en distrófias de la córnea la posibilidad de obtener un injerto transparente es superior al 90%.

Los virus del herpes simple son patógenos humanos capaces de producir infección asintomática y tambien enfermedad activa en multiples órganos. Los humanos somos los únicos reservorios naturales para los Virus del Herpes Simple tipo 1 y 2. Se requiere de contacto personal para su difusión debido a la inestabilidad del virus y al hecho de que las principales puertas de entrada son las membranas mucosas y la piel.

Típicamente la enfermedad ocular es producida por el HSV-1 siendo una de las queratitis más desafiantes para el médico tratante, tanto desde el punto de vista diagnóstico como terapeútico.

La infección corneal incluye a la queratititis epitelial, la queratopatía neurotrófica, la queratitis estromal necrotizante, la queratitis estromal imunológica (intersticial) y la endoteliltis.

La forma más frecuente de la queratitis herpética es la ulcera dendrítica, que es una lesión lineal ramificada con bulbos terminales y bordes inflamados que contienen virus vivos. Se tiñe positivamente con fluoresceina lo que facilita su diagnóstico; compromete el epitelio pudiendo alcanzar la membrana basal en la etapa inicial. Produce sensación de cuerpo extraño, lagrimeo y visión borrosa.

Cuando la úlcera pierde su caracter lineal, se la conoce como “ ulcera geográfica” que representa a una lesión dendrítica extendida y se asocian a una mayor duración de los síntomas y con frecuencia al uso previo de corticoides.

Una secuela potencial de la queratitis por Herpes Simple es la aparición de cicatrices reparadoras en el estroma (leucomas), causales de disminución de la visión.

Herpes Simple

Herpes Simple

Queratitis Estromal

Queratitis Estromal

Queratitis Geografica

Queratitis Geografica

A pesar de las defensas naturales que poseen la Conjuntiva y la pelicula lagrimal contra las bacterias y otros microorganismos, a veces se adhieren a la superficie ocular colonizando la conjuntiva y la córnea y producen Conjuntivitis y Abcesos corneales.

Un trauma leve al que no se le da importancia, como una abrasión causada por partículas en el viento o un pequeño cuerpo extraño en la córnea; tambien por lente de contacto, pestañas que rayen la córnea o concreciones de la conjuntiva, son el posible origen de una erosión epitelial que permita el ingreso de las bacterias.

Las enfermedades sistémicas de tipo imunológico pueden ser el origen de Queratitis severas.

Los síntomas son variados, pero los mas comunes son Lagrimeo, ojo rojo, sensación de cuerpo extraño y dolor ocular.

La úlcera por lo general es redondeada y de color blanquecino y el pronostico depende de su extensión,de la rapidez con que se inicia el tratamiento y del germen que causa la infección.

En casos muy severos, la córnea puede llegar a perforarse con el consecuente compromiso de la visión.

El tratamiento va dirigido a la eliminación de las bacterias causantes y a la supresión de la inflamación provocada por el germen.

Queratitis Bacteriana

Queratitis Bacteriana

Puede ser producida por contacto con cualquier elemento, hoja de papel, lente de contacto, hoja de una planta o simplemente la mano; produce sensación de cuerpo extraño, dolor y lagrimeo. La mayoría de las erosiones, son muy superficiales y cicatrizan en 24 horas sin complicaciones. Es prudente sinembargo consultar un especialista si a las 24 horas la sintomatología no ha desaparecido, porque pueden evolucionar a un abceso corneal o tratarse de una infección por Herpes Simple.

Existe una forma de erosión conocida como “ erosión epitelial recidivante” (Distrofia) que aparece con dolor agudo de tipo picada y lagrimeo profuso principalmente en la mañana al despertar y abrir los párpados; puede estár determinada por mala adherencia de la membrana basal del epitelio corneal y por lo general quien la sufre, relata varios episodios; esta lesión debe ser tratada por un médico oftalmólogo.

Erosión Epitelial Recidivante

Erosión Epitelial

Son enfermedades raras. Casi todas se heredan en forma autosómica dominante, sin embargo existen algunas formas autosomicas recesivas. Pueden tener variaciones en la presentación y la severidad, en los miembros de la familia.

Con la excepción de “la Distrofia de la Membraba Basal (erosión epitelial recidivante)” y de “la Distrofia Endotelial de Fuchs” , las demás son muy poco frecuentes. En la actualidad a pesar de que cada una tiene caracteristicas que la distinguen, su clasificación se ha hecho tan compleja que se esta iniciando una reclasificacion por genética molecular basada en determinantes del DNA.

Por convención, las distrofias corneales son enfermedades corneales primarias que no se asocian a inflamación, trauma o enfermedades sitémicas previas. Se hacen aparentes por lo general en la segunda decada de la vida, progresan lentamente y durante mucho tiempo la persona afectada esta asintomática.

Las distrofias afectan la visión por dos mecanismos: a) difracción de la luz producida por los depósitos corneales o por edema de la córnea.b) por distorsión en las imágenes causada por una superficie corneal irregular y los depósitos estromales.

En general el tratamiento es quirúrgico, Injerto de córnea Laminar o Penetrante.

Distrofia Corneal

Distrofia Corneal